作者
張正昂／衛生福利部台中醫院　放射線科主治醫師、實證健康照護中心主任
黃丞正／衛生福利部台中醫院　胸腔內科主治醫師

閱讀文獻
Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients.
Zhu F, Lee A, Chee YE.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD003587.
doi: 10.1002/14651858.CD003587.pub2.

本文
臨床情境：
傳統上，接受心臟手術的病人由於手術期間會使用高濃度的麻醉藥物、體外循環機而導致心肌缺血，及術後自行呼吸時增加心肌耗氧量，故術後在加護病房時都會觀察至隔天早上才拔管，但有些醫師主張術後可以提早拔管，不必等至隔天才拔管，到底何時拔管才是適合的時機？提早拔管是否增加重插管率？

閱讀心得：
本月EBM討論會，胸腔科黃醫師幫我們呈現的是一篇2012年Cochrane的Meta-analysis文章，主要在探討心臟手術後病人的拔管時機，重要結果如下：

「早拔管（Early extubation）」vs.「晚拔管（Usual care）」

1. Mortality與Complication：兩者差不多。

2. ICU住院時數：早拔管的ICU住院時數較短，有統計上顯著的差異（但Heterogeneity: I2 = 93%，表示study之間的異質性頗高，合併其結果並不合理）。

3. 總住院天數：兩者差不多。

4. 再插管率（圖一）：「早拔管（Early extubation）」的再插管率比「晚拔管（Usual care）」者高，RR = 1.91倍，但統計上並無顯著差異。

（以上1.~4.的證據等級都是Level I。）

5. 另外文中引用一篇RCT（證據等級Level II）算出的成本效益：早拔管的成本效益較佳，平均可省US$1007（約NT$30000）的住院費用。

所以要怎麼根據EBM來做建議呢？好像有點困難……

個人意見：
1. 對於心臟手術後的病人，早期拔除氣管內管（術後8小時內）是安全的，並不會增加死亡率與併發症；雖然早期拔管可能會增加拔管後再次插管的機率（1.91倍），但統計上並無顯著差異。所以個人微弱建議（Weak recommendation）心臟手術後的病人，可以嘗試早期拔除氣管內管（證據等級Level I)。
2. 對醫院及健保局而言，早期拔管的成本效益較佳，平均每位早期拔管的病人可省約NT$30000的住院費用（根據單一RCT，證據等級Level II）。

結論：
傳統上，接受心臟手術的病人術後在加護病房都會觀察至隔天早上才拔管，但此篇回顧文獻指出：在低度至中度風險之病患進行心臟手術後提早拔管（術後8小時內）和傳統觀察至隔天早上後拔管，在死亡率、術後重大併發症（如心肌梗塞、中風、出血）及重插管率是差不多的；提早拔管除了縮短插管時間外，亦減少住加護病房天數、減少成本及增加加護病房病床的使用效率，但並未減少總住院天數。

圖一